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Gesetzliche Grundlagen für die Verschreibung und Maßnahmen gegen eine Ablehnung

Veröffentlicht am

Die Erforschung von Krankheiten und die darauf basierende Entwicklung von Arzneimitteln (Medikamenten) erfährt exponentielle Erfolge. Dieser erfreuliche Umstand gelangt dann an seine Grenzen, wenn es um die Frage geht, wie das alles bezahlt werden soll. Laut Gesetz hat jeder Krankenversicherte einen Rechtsanspruch auf eine Krankenbehandlung, die ausreichend und zweckmäßig sein muss, jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit, und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden.1 Zur Krankenbehandlung zählt auch die Verschreibung von Arzneimitteln auf Rechnung der gesetzlichen Krankenkassen („Erstattung“), d.h. die/ der PatientIn hat bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln – mit Ausnahme eines Selbstbehalts (sog. „Rezeptgebühr“) keine Kosten für das Arzneimittel selbst zu tragen.

 

Die drei Kategorien des Erstattungskodexes
Zur Sicherstellung der Finanzierbarkeit der Arzneimittelversorgung hat der österreichische Gesetzgeber den Erstattungskodex2 entwickelt: Es handelt sich dabei um eine Liste jener Arzneimittel, die auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen verschrieben werden können. Der Erstattungskodex unterteilt die rezeptpflichtigen Medikamente aus ökonomischer Sicht in drei Gruppen:
Grüner Bereich: Arzneimittel, die grundsätzlich frei verschreibbar sind. Bestimmte Beschränkungen für die Verwendung können vorgesehen werden.
Gelber Bereich: Diese Arzneimittel können nur nach chef- und kontrollärztlicher Bewilligung der gesetzlichen Krankenkassen verschrieben werden.
Roter Bereich: Es handelt sich dabei um Arzneimittel, für welche ein Antrag auf Aufnahme in den Erstattungskodex gestellt wurde, und dieser Antrag evaluiert wird. Auch diese Arzneimittel können nur nach chef- und kontrollärztlicher Bewilligung der gesetzlichen Krankenkassen verschrieben werden.
Dazu kommt die sog. „No Box“: Es handelt sich um Arzneimittel, die grundsätzlich erstattungsfähig sind, aber für die kein Antrag auf Aufnahme in den Erstattungskodex gestellt wurde, oder der Antrag auf Aufnahme nach Evaluierung abgelehnt wurde. Diese Arzneimittel können nur im Einzelfall nach chef- und kontrollärztlicher Bewilligung verschrieben werden.

Die Bestimmungen sollen verschreibende ÄrztInnen unterstützen, jenes Heilmittel zu wählen, welches sowohl aus therapeutischer als auch ökonomischer Sicht optimal ist. Dabei gilt das Ampelprinzip „Grün vor Gelb vor Rot“: Die behandelnden ÄrztInnen haben vor der Verordnung eines Arzneimittels aus dem Gelben Bereich zu prüfen, ob nicht die Verordnung eines Arzneimittels aus dem Grünen Bereich zweckmäßiger und wirtschaftlicher wäre; vor der Verordnung eines Arzneimittels aus dem Roten Bereich hat die/der ÄrztIn zu prüfen, ob nicht eine Verordnung aus dem Grünen oder Gelben Bereich zweckmäßiger oder günstiger wäre.3 Bei der Wahl der bestmöglichen Therapieoption, entsteht dadurch keine, über die wirtschaftliche Perspektive hinausgehende, rechtliche Bindung des/der ÄrztIn.4

 

Keine Erstattung – was nun?
Schon oben wurde erwähnt: Jede/r PatientIn in der gesetzlichen Krankenversicherung hat das Recht auf eine Krankenbehandlung, die ausreichend und zweckmäßig sein muss, die dabei allerdings das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf.5 So weit so gut, nun stellt sich allerdings die Frage, wie man als PatientIn damit umgehen soll, wenn in einem konkreten Fall die Bezahlung eines Medikaments durch den Versicherungsträger verweigert wird, man aber – insbesondere aufgrund der Einschätzung der/des behandelnden ÄrztIn –der Meinung ist, dass eine anderweitige Behandlung nicht ausreicht. Die gute Nachricht ist, dass man das nicht einfach so hinnehmen muss und dass es dagegen ein Rechtsmittel gibt. Und das geht so: Zunächst benötigt man von der Versicherung etwas Schriftliches, dazu ist es notwendig sich beim Versicherungsträger einen Bescheid über die Ablehnung der Leistung ausstellen zu lassen.6 Auf den Websiten einiger Versicherungsträger, bspw. Der Wiener Gebietskrankenkasse, stehen Vorlagen für Bescheidanträge zum Downloaden bereit.7 Es ist anzumerken, dass die Formulare nicht bei jedem Versicherungsträger leicht zu finden sind, weswegen in der Folge am Besten ein Anruf erfolgen sollte. Darüber hinaus ist empfehlenswert, sich auch von einer gesetzlichen oder freiwilligen Interessensvertretung (z.B. der Arbeiterkammer, Gewerkschaftsbund, Landwirtschaftskammer oder Wirtschaftskammer) beraten zu lassen, um mit deren Unterstützung einen Antrag auf Bescheidausfertigung zu stellen. Der Antrag auf Ausfertigung muss dem jeweiligen Krankenversicherungsträger zugesendet werden. Der Krankenversicherungsträger ist dann verpflichtet, einen Bescheid über die Ablehnung auszustellen. Sobald der ablehnende Bescheid zugestellt wurde, hat man vier Wochen Zeit, Klage beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht einzubringen. Über die Verfahrenskosten in erster Instanz braucht man sich keine Gedanken zu machen, die übernimmt in jedem Fall die Republik Österreich (also auch wenn man das Verfahren verliert). Falls der Krankenversicherungsträger keinen Bescheid ausfertigt, muss man leider drei Monate zuwarten und dann8 – unter Nachweis des Antrags auf Bescheidausfertigung – eine Säumnisklage beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht einbringen. Auch das Einbringen dieser Klage ist in erster Instanz ohne Kostenrisiko für die/den PatientIn. In diesem erstinstanzlichen Verfahren kann man sich selbst vertreten. Zu empfehlen wäre aber die Hilfe von gesetzlichen oder freiwilligen Interessenvertretungen. Selbstverständlich kann man sich auch durch eine/n RechtsanwältIn vertreten lassen, allerdings ist das mit Kosten verbunden. Daher ist es zuvor notwendig abzuklären, ob eine Deckung durch eine Rechtsschutzversicherung besteht und falls nicht, ob der finanzielle Aufwand für die anwaltliche Vertretung verhältnismäßig ist.

In der zweiten Instanz (Oberlandesgericht) muss eine Vertretung durch eine/n RechtsanwältIn oder durch eine der zuvor genannten Interessenvertretungen vorhanden sein. Beim obersten Gerichtshof – also der dritten Instanz – kann eine Vertretung nur durch eine/n RechtsanwältIn erfolgen. Wägen Sie daher sorgfältig ab, ob die Verfahrens- und Anwaltskosten im Verhältnis zu den, von der Versicherung abgelehnten Arzneimittelkosten, rechtfertigen.

 

CHECKLIST
Meine behandelnde Ärztin/mein behandelnder Arzt hält die Verschreibung eines Arzneimittels für erforderlich und zweckmäßig, der chef- und kontrollärztliche Dienst des zuständigen gesetzlichen Krankenversicherungsträgers hat jedoch die Bewilligung zur Verschreibung nicht erteilt:
1) Ausstellung eines Bescheids bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse beantragen (am besten schriftlich, bei der Krankenkasse vor Ort gegen Bestätigung des Empfangs oder eingeschrieben mit Rückschein).
2) Ein ablehnender Bescheid wird zugestellt: Binnen vier Wochen nach Zustellung Klage gegen den ablehnenden Bescheid beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht einbringen.
3) Falls die Krankenkasse drei Monate nach Stellen des Antrags keinen Bescheid ausgestellt hat: Säumnisklage beim zuständigen Arbeits- und Sozialgericht einbringen.

Autor: Mag. Rolf Reiterer

 

 

Referenzen:
1 § 133 Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG)

2 § 31 Abs 3 Z 12 ASVG

3 Erstattungskodex – EKO 1/2019, S. 13.

4 Elektronischer Arzneimittelkodex, Vorwort

5 § 133 Abs 2 ASVG

6 § 367 Abs 1 Z 2 ASVG

7 https://www.wgkk.at/cdscontent/?contentid=10007.725259&portal=wgkkversportal&viewmode=content

8 §67 Abs 1 Z 2 ASGG

 

Artikel: Auszug aus dem Patient.Partner Magazin 01/2019: AT1906690801, Datum der Erstellung: 06/2019

AT2004820757, 28.04.2020


Veröffentlicht in: PatientInnen, Angehörige, Fachgruppen
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